Ортопедическая мануальная терапия Кальтенборн-Эвьент

О методике

Ортопедическая мануальная терапия Кальтенборн-Эвьент - это физиотерапевтическая методика, разработанная двумя норвежскими терапевтами - Фредди Кальтенборном и Олафом Эвьентом. Они представили всестороннюю систему обследования и лечения пациентов с артро-нейро-мышечными дисфункциями опорно-двигательного аппарата, получившую широкое распространение во всем мире.

Концепция методики базируется на работах и публикациях всемирно признанных терапевтов и докторов наук Джеймса Цириякса и Джеймса Маннелла из Госпиталя Св.Томаса (Лондон), а также Алана Стоддарда, преподавателя Британской школы остеопатии и Лондонского колледжа остеопатии. Труды этих специалистов способствовали распространению и признанию мануальной терапии как современного подхода к лечению и реабилитации пациентов, попутно давая импульс для развития различных систем мануальной терапии: методики Цириякса, Амундсена и, конечно же, Кальтенборна-Эвьента.

Фредди Кальтенборн начал свое образование в мануальной терапии в 1950 году. Его учителями стали Джеймс Меннел, Джеймс Цириакс и Алан Стоддарт. В ходе многих лет сотрудничества с преподавателями среди разнообразия методов диагностики и лечения, применяемых в физиотереапии, спортивной и клинической медицине, ортопедии и остеопатии, Кальтенборн выбрал наиболее действенные для практики физиотерапевта. К 1958 году была создана основа методики, получившей название «Механическая терапия Кальтенборна». В это же время начинается сотрудничество с Олафом Эвьентом, еще одним учеником знаменитых наставников. Результатом плодотворной работы стала расширенная и доработанная программа по диагностике и лечению дисфункций опорно-двигательного аппарата «Ортопедическая мануальная терапия Кальтенборна-Эвьента», представленная в 1972 году в Канаде. Благодаря неустанному прогрессу в области медицинских наук, а также знаниям и опыту видных физиотерапевтов, этот метод непрерывно совершенствуется. В свое время большое влияние на методику оказали Герман Каббат и Маргарет Нотт, совместно с Дороти Восс разработавшие концепцию ПНФ (проприоцептивная нейромышечная фасилитация), на принципах которых основаны современные методы расслабления и переобучения мышц; Оддвар Хольтен, создатель Медицинского терапевтического тренинга (МТТ); Лассе Тьюе, совместно с Эвьентом разработавший специальные тренировочные программы для пациентов и учебное оборудование; Джеффри Мэйтланд, с которым Фредди Кальтенборн много дискуссировал о концепциях и терапевтической эффективности мануальных техник. Методика Кальтенборна-Эвьента приняла лучшее от работ и достижений таких физиотерапевтов, как С. В. Пэрис, Р. Маккензи, М. Рокабадо, О. Гримсби и Б. Маллиган.

Курс обучения

Ортопедическая мануальная терапия во многих странах стала узкой специализацией по физиотерапии, направленной на диагностику и лечение опорно-двигательного и нейромышечного аппаратов. Чтобы унифицировать и поддержать высокий уровень подготовки специалистов, группа экспертов (в том числе наш преподаватель Мирослав Кокош) ежегодно пересматривают и модифицируют международные образовательные стандарты программы обучения. В данный момент полный курс состоит из девяти модулей, восьми учебно-практических и одного итогового аттестационного экзамена. Каждый этап обучения сконцентрирован на определенной зоне человеческого тела (нижние конечности, плечевой пояс, шейный отдел позвоночника и т.д.), но в основе всех модулей, как и методики в целом, лежат два главных пласта - «диагностика» и «терапия».

Составляющие части методики: диагностика

Любая терапия не может быть эффективна без структурального и поэтапного исследования возможностей организма. Именно на основании первичного осмотра общего состояния пациента терапевт приступает, согласно определенной схеме, к оценке биомеханических и функциональных возможностей организма. Ортопедические дисфункции опорно-двигательного аппарата, возникающие в результате перегрузки, травмы, микроповреждений или воспаления, часто включают в себя множество различных тканей, поэтому в первую очередь необходимо провести подробный анализ жалоб пациента на боль. Дисфункция может касаться сустава, нерва или мышцы, или всех этих тканей одновременно. Именно с этой целью, чтобы не упустить из виду во время диагностики какой-либо фактор, рекомендуется использование схемы по единой для всех терапевтов последовательности с использованием нескольких точных ручных тестов дифференцирующих участки боли. Схема эта выглядит следующим образом:

а) Ориентировочное исследование. Его основной целью является установление гипотезы, указывающей на проблемы, вытекающие из дисфункции опорно-двигательного аппарата пациента. Терапевт также определяет показания и противопоказания для проведения дальнейшего исследования и, если возможно, проводит тесты по локализации участков с болевыми симптомами. Тесты выполняются только тогда, когда пациент при движении или постепенном растяжении тканей может спровоцировать появление боли для её дальнейшей сегментации. Боль должна стихать или возрастать, указывая на верность гипотезы. Также терапевт может сам спровоцировать появление болевых ощущений при пассивном положении пациента путем манипуляции на суставах. Данные тесты - очень быстрый и эффективный способ поиска потенциального источника боли или определение сегмента, несущего неприятные ощущения, появляющиеся при движении. Терапевт еще не знает точно, почему боль проявилась именно здесь; ему требуется найти структуры, вызывающие данные симптомы в локализованном ранее районе (в суставе или сегменте). Для этого выполняются конкретные исследования различных тканей по разработанной последовательности, с учетом различных факторов - это сопутствующие заболевания, способные повлиять на сложившуюся ситуацию. Если боль и недомогания во время двигательных тестов и манипуляций на суставах не появляются, то терапевт может перейти к специфическому исследованию той области тела, на которую пациент жалуется, а также соседних сегментов. Если терапевт путем тестирования конкретного сегмента определит ткани, ответственной за симптомы пациента, то в зависимости от ее типа (суставная сумка, связки, нервы, мышцы) специалист может обозначить специфические методы лечения данной ткани.

б) Конкретное исследование. Терапевт проводит подробное интервью пациента о возможных причинах боли в обнаруженном сегменте, принимая во внимание имеющиеся заболевания и их текущую стадию, ранее имеющиеся заболевания и травмы, образ жизни и условия работы, а также семейный анамнез. После этого складывается ряд гипотез, которые еще следует проверить дальнейшими исследованиями, в том числе активными и пассивными движениями. Через простые движения (анатомические) и сложные (функциональные) терапевт находит структуру, которая подверглась дисфункции и определяет ее тип и последствия (гипермобильность, гипомобильность и т.д.). Отдельно рассматриваются движения пациента на латеральность, диагностируя дисфункции сустава. Через напряжение мышц без движения в суставе оценивается снабжение поврежденного сустава через нервную, мышечную и сердечно-сосудистой системы с определением их состояния. Во время тестов, может оказаться, что мышца ослабевает (например, из-за повреждения нервной системы) или в режиме натяжения вызывает болевые симптомы (например, повреждения сухожилия или связок). Так как мышцы осуществляют движения в группах (анатомические поезда, синергии), то терапевту потребуется изолировать требуемую мышцу от синергии одним из возможных способов (тестирование другой функции мышцы, иная позиция мышцы, мышцы антагонисты и другое). Через движение мягких тканей при пассивном суставе терапевт различает дисфункции мягких тканей от дисфункции сустава. Важным дополнением в диагностике становится исследование координации, скорости и выносливости. Даже стандартная пальпация дает множество ответов специалисту. Кожа подскажет о гипестезии, воспалении (температура); мышцы и сухожилия - напряжение, уплотнение, бурсит, отеки, узелки. В заключение данного этапа диагностики терапевт проводит неврологические и сосудистые исследования (рефлексы, мышечная сила, подвижность и чувствительность нервных окончаний). Дополнительные обследования, проведенные пациентом прежде (рентген, КТ, МРТ, УЗИ) могут существенно дополнить клиническую картину, показав структурные изменения. После вышеописанной системной и детальной диагностики терапевт, подводя итог, получает диагноз, указывающий на поврежденную структуру (нерв, диск, суставная сумка, связки, мышцы), которую и следует лечить. В зависимости от типа ткани и дисфункции специалист приступает к специфическому безболезненному лечению техниками Кальтенборна-Эвьента, учитывая индивидуальные особенности пациента. Если первичное лечение приводит к снижению болевого синдрома, то диагноз верен и следует расширить перечень техник и упражнений для дальнейшей терапии.

Чтобы быть уверенным в эффективности лечения терапевт проводит контрольный тест после каждой манипуляции, отслеживая изменение диапазона движения, возможное возобновление болезненности, улучшение рефлекторной и нервной проводимости. Если техника малоэффективна, то от нее следует отказаться. Когда же улучшения нет, то терапевт должен изменить технику или выполнить повторное исследование.

Составляющие части методики: терапия

Результат проведенного исследования обусловливает принятие программы лечения. Различные методы применяются в случае лечения нерва, мышц или суставов. Если соматическая дисфункция связана с возникновением боли, то используются техники обезболивания при ограниченной подвижности сустава - средства, увеличивающие подвижность. В случае увеличенной подвижности применяются упражнения, уменьшающие подвижность. При любом выборе методики или техники решающим фактором становится безболезненность манипуляций.

а) Обезболивающие техники. Если пациент испытывает боль в покое или при движении, то в зависимости от ткани, которая вызывает боль, и от интенсивности боли применяются следующие способы:

  • иммобилизация общая (постельный режим в безболезненных позициях и т.д.),
  • иммобилизация местная (корсеты, ремни-пояса Кальтенборна, тейпы, гипсовые повязки и прочее),
  • воздействие на организм общим магнитным полем (аппарат Магнитотурботрон),
  • гидротерапия, низкочастотное электростатическое поле (аппарат Элгос).

Специальные техники и манипуляции применяются при болях в суставах (вибрация, колебания, вытяжение), при повреждении нерва (мобилизация - движение нерва без его натяжения), боли в мышцах (массаж, релаксация, тракция).

б) Увеличение подвижности. Если боль была снята, а подвижность костей в суставе ограничена, то необходимо выполнить мобилизацию (запуск) тканей. Ограничение подвижности – гипомобильность - может быть вызвана сокращением сумки сустава, сжатием мышц, срастанием оболочки нерва с окружающими тканями и т.д. Причину ограничения подвижности подтверждают на основе ручных тестов дифференциации. Подтверждение диагноза достигается на основе контрольных испытаний, обуславливающих целесообразность дальнейшей терапии. Чтобы эффективно растянуть поврежденные структуры ткани необходимо на них воздействовать в определенном порядке. Учитывая всю специфику работы, техники мобилизации были разделены на суставные, неврологические и техники мобилизации мягких тканей.

Мобилизация суставов – это запуск костных суставных элементов, суставных сумок и связок. Если травма, микроповреждения, перегрузка или воспаление привели к усадке суставной сумки или связок (определятся при помощи специальных дифференциальных тестов), то необходимо выполнить мобилизацию сустава с помощью различных методов (например, тяги или опоры). Они защищают сустав при запуске от чрезмерной компрессии и подвывиха. Иногда необходимо применение мобилизации с резким толчком.

Мобилизация нервных окончаний. Во время движения, например, верхней конечности нервы, снабжающие эту конечность, подвергаются натяжению и перемещению относительно других тканей. Смещению подвергаются также отдельные пучки нервных волокон (аксоны) внутри нерва. Это движение может быть нарушено в результате повышенного давления на ткани (остеофит, уплотнение мышц, рубцовая ткань) или в результате фиброза нерва, вызванного текущими воспалительными процессами. Дифференциальные тесты помогают отличить физиологическое состояние от патологического. Существует предположение, что мобилизация нерва может вызвать перезапуск нервных клеток, вызванных застоем аксиплазмы в клетке, восстанавливая ее способность к правильной передаче информации. Если подвижность нерва ограничена, возможно, проблема кроется в мягких тканях.

Мобилизация мягких тканей. Если выполняя дифференцирующие тесты терапевт диагностирует, что подвижность ограничена за счет напряжения или сокращения вокругсуставных мягких тканей (исключая повреждения суставной сумки и нервов), то в зависимости от потребности выполняет их мобилизацию (массаж, поперечное растирание, растяжение, расслабление и т. д.). Мобилизационные техники мягких тканей имеют следующие эффекты: подавление боли, улучшение кровоснабжения, улучшение мобильности, запуск противовоспалительных процессов, заживление тканей. Чтобы закрепить эффект мобилизации пациенту рекомендуется самостоятельное выполнение соответствующих упражнений, запускающих или поддерживающих полученный диапазон движения.

Концепция Кальтенборн-Эвьент находит успешное применение у тысяч специалистов по всему миру в области кинезио- и физио-терапии, массажа и мануальной терапии, остеопатии и прикладной кинезиологии. Комплексность диагностической модели и функциональность терапии доказана боле чем полувековым опытом создателей методики и их последователей, число которых растет с каждым годом.